مروری بر تازه‌های دارو درمانی دیابت

1- مقدمه

استانداردهای مراقبت پزشکی در دیابت شامل توصیه‌های عملی بالینی ارائه شده توسط انجمن دیابت آمریکا (ADA) است و هدف آن ارائه جزئیات مراقبت از بیماران دیابتی، اهداف و دستورالعمل‌های کلی درمانی و ابزارهایی برای ارزیابی کیفیت مراقبت است. در این مقاله دارودرمانی دیابت بحث خواهد شد.

2- درمان دارویی

2-1-دیابت نوع اول

2-1-1-انسولین

مشخصه بیماری دیابت نوع اول عدم فعالیت سلولهای بتا پانکراس است، بنابراین درمان با انسولین برای همه افراد مبتلا به دیابت نوع اول ضروری می­باشد. براساس شواهد جمع آوری شده طی سه دهه گذشته، جایگزینی انسولین از طریق تزریق چندگانه انسولین (بازال و پرندیال) در طول روز یا تزریق مداوم زیرجلدی (CSII) به کمک پمپ انسولین، ترکیبی از بهترین اثربخشی و ایمنی را در افراد مبتلا به دیابت نوع اول داشته است. مطالعه DCCT نشان داده است که این روش جایگزینی انسولین با کاهش عوارض میکرووسکولار و ماکرووسکولار تا پنجاه درصد همراه است. هرچند در این روش‌ها، ریسک بروز هایپوگلایسمی بیشتر است. با ورودمانیتورهای مداوم گلوکز در بالین، این ریسک کاهش یافته است. به طور مثال، کاهش هیپوگلیسمی شبانه درافراد مبتلا به دیابت نوع اول، با استفاده ازپمپ‌های انسولین با سنسورهای گلوکز با تعلیق خودکار تحویل انسولین در سطح گلوکز از پیش تعیین شده، مشاهده شده است.

اخیراً دو نوع جدید انسولین با پروفایل عمل سریع‌تر فرموله شده است:

الف) انسولین انسانی استنشاقی، که در مقایسه با انسولین­های سریع‌الاثر یا RAA سریع‌تر به پیک اثر می­رسد و طول اثر کوتاه‌تری دارد و ممکن است با ریسک کمتری از هایپوگلایسمی و افزایش وزن همراه باشد.

ب) احتمالاً انسولین آسپارت با اثر سریع‌تر[5] و انسولین لیسپرو-aabc[6] قند خون پرندیال را بهتر از RAA کاهش می‌دهد. برایایجادجایگاهروشنبرایاینعواملدرمدیریتدیابت،تحقیقاتبیشتریمورد نیازاست.

به علاوه، آنالوگ‌های جدید انسولین بازال با اثر طولانی­تر (گلارژین U-300 (مانند توجئو) یا دگلودک[7]) احتمالاً ریسک بروز هایپوگلایسمی کمتری در قیاس با گلارژین U-100 در بیماران مبتلا به دیابت نوع اول دارند.

به طور کلی، بیماران مبتلا به دیابت نوع اول، پنجاه درصد انسولین روزانه خود را به صورت پایه و پنجاه درصد رابهصورتپرندیالدریافت می‌کنند. کل نیاز روزانه انسولین را می­توان براساس وزن، تخمین زد؛ به این ترتیب 1-4/0 واحد به ازای کیلوگرم وزن بیمار در روز در نظر گرفته می‌شود، که ممکن است در دوران بلوغ، بارداری یا برخی شرایط بیماری نیاز به حد بالای دوز انسولین باشد. اما به طور معمول و در افرادی که از نظر متابولیکی پایدارند، دوز 5/0 واحد بر کیلوگرم در روز انسولین (نصف دوز جهت کنترل قند خون پایه و نیمی دیگر برای کنترل قند خون بعد از غذا) شروع می­شود.

رژیم انسولین به صورت تزریق چند بار در روز شامل تزریق انسولین طولانی اثر در شب، جهت کنترل قند خون شبانه و ناشتا و انسولین­های کوتاه اثر جهت کنترل قند خون بعد از غذا می­باشد.

زمان مناسب تزریق انسولین پرندیال به فارماکوکینتیک انسولین (رگولار، سریع الاثر (RAA)، استنشاقی)، سطح گلوکز خون قبل از غذا و میزان کربوهیدرات مصرفی بستگی دارد. ترشح انسولین فیزیولوژیک با توجه به قند خون، اندازه وعده غذایی و نیازهای بافتی به گلوکز متفاوت است.بنابراین، آموزش بیماران در مورد نحوه تنظیم انسولین پرندیال با در نظر گرفتن میزان کربوهیدرات مصرفی، سطح گلوکز قبل از غذا و فعالیت پیش بینی شده، می­تواند موثر باشد.

2-1-2-درمان­‌های غیرانسولینی

پراملینیتید[8]
پراملینتید بر پایه پپتید آمیلین که بطور طبیعی از سلول‌های بتا ترشح می­شود، است و برای استفاده در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع اول تأیید شده است.نتایج حاصل از کارآزمایی­های بالینی، کاهش متغیرA1C (3%/0-0) ووزنبدن (2–1کیلوگرم) را با افزودن پراملینیتید به انسولین نشان داده است.

متفورمین
افزودن متفورمین در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع اول، باعث کاهش اندکی در وزن بدن و سطح چربی می­شود، اما A1C را بهبود نمی­بخشد.

آگونیست‌های گیرنده GLP-1[9]
افزودن آگونیست‌های گیرنده GLP-1(لیراگلوتاید[10] یا اگزنتاید[11]) به انسولین در بیماران دیابت نوع اول کاهش مختصری (2/0%) در A1C در مقایسه با انسولین به تنهایی ایجاد کرده و وزن را نیز به طور میانگین تا 3 کیلوگرم کاهش داده است.

مهارکننده‌های SGLT2[12]
افزودن یک مهارکننده SGLT2 به انسولین درمانی با بهبود A1C و وزن بدن در مقایسه با انسولین به تنهایی همراه است. با این حال، استفاده از مهار کننده هایSGLT2 در دیابت نوع اول با افزایش دو تا چهار برابری کتواسیدوز همراه است.

با توجه به آنچه ذکر شد، تاکنون فقط پراملینیتید برای درمان دیابت نوع اول تأییدیه گرفته است و برای سایر عوامل کمکی نیازمند بررسی‌های بیشتر است.

2-1-3-جراحی

پیوند پانکراس و سلول­های جزایر لانگرهانس[13]می­تواند سطح گلوکز خون را نرمال کرده و عوارض میکرووسکولار دیابت نوع اول را کاهش دهد. با این حال چنین بیمارانی نیازمند دریافت ایمونوساپرسور برای جلوگیری از رد پیوند بصورت مادام­العمر هستند. بنابراین با توجه به عوارض بالقوه درمان با ایمونوساپرسورها، پیوند پانکراس باید برای بیمارانی که همزمان پیوند کلیه هم می­شوند یا افرادی که اپیزودهای مکرر کتواسیدوز یا هایپوگلایسمی شدید علی رغم درمان متمرکز و شدید قند خون داشته در نظر گرفته شود.

در شکل شماره 1 درمان دیابت نوع اول خلاصه شده است.